Viktig høringsuttalelse til Prioriteringsveilederne fra nakke-og kjeveskadde.

1_3209344

 

Vi vil som (tidligere)*[i] medlemmer i Nakke- og kjeveskaddes landsforening og Landsforeningen for nakkeskadde (nå styrerepresentanter for Nakkeforbundet)* her komme med viktige opplysninger som må tas hensyn til i forhold til prioriteringsveilederene. Siden vi ikke har fått informasjon om denne høringen og gjennomslag for dette innspillet gjennom pasientforeningene våre, noe vi anser som litt merkelig, kommer denne uttalen fra undertegnende som privatpersoner. Om den manglende informasjonen skyldes at pasientforeningene ikke er spesielt invitert til å uttale seg vites ikke, men det er like fullt viktig at våre betraktninger blir tatt med i det viktige arbeidet med å prioritere riktig angående helsehjelp for våre pasientgrupper.

Dette fordi nakkeskadde ofte har problemer med smerter og symptomer i kjeve/ansikt, og fordi mange kjeveskadde opplever smerter og symptomer i nakken. For oss er det derfor en åpenbar sammenheng mellom symptomer på nakkeskade og symptomer på kjeveskade. Internasjonal forskning på smerter og symptomer hos nakke- og kjeveskadde har i årevis anerkjent at denne sammenhengen er reell. I tillegg finnes det en nevroanatomisk forklaring på dette. I øvre del av ryggmargen finnes en anatomisk struktur som heter The trigeminocervicalnucleus. På norsk: den spinale trigenimuskjernen. Denne kjernen mottar sensoriske impulser fra fibre som går ut fra de tre øverste nervene i nakken C1-C3. Kjernen mottar også fibre fra 5. hjernenerve Trigeminus ,som er hovednerven i forhold til kjeve, ansikt og hode. Gjennom referert smerte kan skade i nakken oppleves som symptomer i kjeve/ansikt/hode, og skade i kjeven kan oppleves som symptomer fra nakken. Vi arbeider med et notat som mer detaljert forklarer dette.

De sammenhengene vi har beskrevet gjør det helt påkrevet at pasienter som opplever alvorlige symptomer både fra nakke og kjeve, får en vurdering/diagnostikk som kan klargjør om det foreligger skade begge steder. Eller om smerter/symptomer i kjeven kan være referert smerte fra skader i nakken, og omvendt. Ved strakstiltaket for TMD- pasienter på Haukeland ignorerer man at pasientene faktisk kan ha alvorlige skader i nakken. Dette er etter vår mening i strid med intensjonene, og gjør at hele prosjektet framstår som useriøst. I sin ytterste konsekvens kan man risikere at TMD- pasienter, med udiagnostiserte nakkeskader, blir tilbudt en behandling som forverrer deres helsetilstand.

Vårt primære mål er å få på plass diagnostikk som tar hensyn til de sammenhengene vi har påpekt. Det krever tverrfaglighet, og vi mener det må etableres et tverrfaglig diagnosesenter for nakke og kjeveskadde. Det forutsetter tilgang på dynamisk/funksjonell bildediagnostikk, og bred faglig kompetanse innenfor områdene radiologi, ortopedi, nevrologi, nevrokirurgi, fysikalsk medisin og rehabilitering, manuell terapi og optikk.

I denne høringsrunden blir vi invitert til å komme med innspill/synspunkter innenfor hver spesialitet. Vi finner det vanskelig og uhensiktsmessig, når våre problemer forutsetter deltakelse fra mange spesialfelt og fagpersoner som ikke tilhører spesialisthelsetjenesten.

Vi vil likevel kommentere de fire spesialistområdene nevrologi, nevrokirurgi, ortopedi og fysikalsk medisin i forhold til manglende diagnostikk av de alvorligste nakkeskadene av grad 4, som dreier seg om brudd, dislokasjon og instabilitet.

Vi vil presisere at norsk helsevesen selvsagt tar bruddskader i nakken på alvor, dersom de oppdages. Om brudd som medfører instabilitet oppdages så blir den skadde vurdert for kirurgi. Dette gjelder både ved akuttinnleggelse, og hvis bruddet først blir avdekket på et senere tidspunkt.

Vi vil fokusere på manglende diagnostikk av instabilitet som følge av de alvorligste leddbåndskadene av grad 3 (hel eller delvis ruptur). I norsk helsevesen og norsk forskning har man feilvurdert disse skadene, og klassifisert dem som nakkeslengskader. Det vil si nakkeskader av grad 1 og 2 med ICD-10 kode S13.4. Nakkeslengskade. Dette dreier seg om grader av forstuing og forstrekking, skader som leger seg selv.

Helt eller delvis rupterte leddbånd i nakken leger seg ikke seg selv, og medfører omfattende kroniske og invalidiserende smerter og symptomer. Slike skader skal derfor klassifiseres som nakkeskade av grad 4. Dette er i samsvar med konklusjonene til Whiplashkommissionen i Sverige, og det er i samsvar med direktoratets konklusjon etter møtet i 2009.

Vi kan ikke se at denne pasientgruppen er ivaretatt av noen av de 33 spesialfeltene som er omfattet av høringen. Hittil har hovedansvaret for nakkeskader vært en del av nevrologenes ansvarsområde. Nevrologene har ansvar for nakkeskader av grad 3. Dette dreier seg om trykk/skade på nerverøtter, som utvilsomt hører inn under deres kompetanseområde. At nevrologene også har hatt ansvaret for de alvorligste nakkeskadene med dislokasjon og instabilitet er helt uforståelig. Dette dreier seg om alvorlige skader i muskel – og skjelettsystemet hvor kompetansen rent faglig ligger hos ortopedene, definitivt ikke hos nevrologene. At skader av grad 4 ikke er nevrologenes «bord», framstår med udiskutabel tydelighet av læreboken Nevrologi og nevrokirurgi. Her finnes en oversikt over gradinndeling av nakkeskader. Her er slutter gradinndeling ved grad 3. Grad 4 er ganske enkelt utelatt.

Vi registrer at veilederen for nevrologi bekrefter dette. Det eneste som står om nakke gjelder smerte i rygg og nakke med utstråling.

Veilederen for nevrokirurgi nevner degenerative spinale lidelser med utstrålende radikulære symptomer og/eller myelopati.

Ingen av veilederne i nevrologi eller nevrokirurgi nevner at stabiliteten i ryggraden er helt avhengig av en omfattende leddbåndstruktur, og at rupturer i disse strukturene kan medføre instabilitet som er operasjonsindikasjon

Veilederen i ortopedi omtaler instabilitet i ankel, kne og skulder. Den omtaler også leddbåndskader i kne. Ortopedene har altså kompetanse både på leddbånd og instabilitet. Ortopedene har ansvar for ryggen, snevert forstått som korsryggen. Men der nakken begynner slutter deres ansvarsområde. Etter vår mening må ortopedene for framtiden ha en hovedrolle når det gjelder diagnostikk av muskel- og skjelettskader i nakken.

Vi registrerer også at spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering nå får et ansvar for «nakkesmerter». Under tilstander for fysikalsk og medisinsk rehabilitering står følgende:

«Nakkesmerter med og uten nerverotaffeksjon»

Denne tittelen kjenner vi igjen fra en artikkel i Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2252                  skrevet av   Ø.P Nygaard, M.Røe, T.Andersen og  J-A Zwart.

Artikkelen er basert på en gjennomgang av The Bone and Joint Decade 2000 – 2010, Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorder. Denne rapporten dreier seg i all hovedsak om yrkesrelaterte plager. Rapporten var også ment som en oppfølging av QuebecTask Force on WAD fra 1995. Nakkeskader blir derfor omtalt i et eget kapittel, men skadegrad 4 blir utelatt.

 

Rapporten bidrar til å skape forvirring om hva som er skaderelatert og hva som er yrkes- eller sykdomsrelatert. Denne forvirringen bringes videre av forfatterne ved å skrive følgende

«Det er foreslått en inndeling av nakkesmerter etter alvorlighetsgrad (grad 1 – 4) som et verktøy i daglig klinisk praksis. De uspesifikke nakkesmertene (grad 1 og grad 2) er fortsatt en utfordring, og det er usikker kunnskap om hvilke tilstander som kan ligge bak. Diagnostikk og utredning av nakkesmerter er først og fremst rettet mot å utelukke nerverotsaffeksjon (grad 3) eller alvorlig sykdom i nakken (grad 4).»

Spesialistmiljøet ved St. Olavs bidrar altså til forvirring ved at det nå eksisterer to 4-delte inndelinger når det gjelder nakke. Den firedelte inndelingen av nakkeskader, hvor grad 4 dreier seg om skader i muskel-skjelettsystemet (som brudd, dislokasjon og instabilitet). Og en 4- delt inndeling av nakkesmerte hvor grad 4 dreier seg om alvorlig sykdom. At St. Olavs har hatt landsfunksjon for kompliserte nakkeskader fra 2004 må være en gåte for flere enn oss

Vi tillater oss å sitere de to siste avsnittene i denne artikkel Ø.P Nygaaard m.fl.

«Status for nakkeforskningen

Den norske nakkeforskningen, med unntak av forskning på kronisk nakkeslengssyndrom, er beskjeden. Den drives av små og sårbare miljøer, og det finnes ingen koordinerende plan. Det foreligger heller ikke noe nasjonalt register for å evaluere effekten av ulike typer behandling, men et nasjonalt nakkeregister er under planlegging. Sett i lys av det store samfunnsmessige problem som denne gruppen pasienter representerer, har forskningsmidlene vært meget små. Utfordringene ligger i å koordinere de eksisterende miljøene, etablere kliniske registre, kartlegge prediktorer og grunnlag for subklassifisering og evaluere effekten av målrettede intervensjoner.

Avslutning

Diagnostikk og utredning av nakkesmerter er først og fremst rettet mot å utelukke nerverotsaffeksjon eller alvorlig sykdom (røde flagg). Deuspesifikke nakkesmertene (grad 1 og grad 2) er fortsatt en utfordring, og kunnskapen om hvilke tilstander som kan ligge bak er usikker. Ulike generatorer for smerte er foreslått, men mye forskning gjenstår før dette er kartlagt. Mangelen på kliniske retningslinjer gjør at denne artikkelen må betraktes som et første skritt på veien mot nasjonale retningslinjer. Mangelen på publikasjoner av høy kvalitet innen dette feltet gjør behandling av nakkesmerter krevende. Det er åpenbart behov for en innsats på området, og det bør føre til mer forskning.»

Vi registrerer at det kreves innsats på bakgrunn av «det samfunnsmessige problem som denne gruppen pasienter representerer». Kanskje burde spesialistene være minst like opptatt av å få på plass et diagnostisk tilbud, slik at denne pasientgruppen kunne få pasientrettigheter, et relevant behandlingstilbud og et mer verdig liv?

 

 

Vi registrerer også  at «Diagnostikk og utredning av nakkesmerter først og fremst er rettet mot å utelukke nerverotsaffeksjon eller alvorlig sykdom (røde flagg).                                                         Ikke et ord her om at nakkesmerter kan være forårsaket av alvorlige og invalidiserende skader.

Vi mener at det er viktig og relevant å presentere den mangelen på konsistens og kompetanse som spesialisthelsetjenesten framviser på dette området. Vi vil også påpeke at ansvaret for den begredelige tilstanden som blir beskrevet, fra 2004, ligger hos Ø.P.Nygaard som leder for Landsfunksjon for kompliserte nakkelidelser ved St Olavs.

Dersom spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering skal ha dette som plattform, så betyr det at norsk helsevesen med åpne øyne og mot bedre vitende, overlater alvorlig skadde mennesker til seg selv.

Vi ber om et klart svar fra direktoratet på følgende spørsmål: Hvilken av de 33 fagspesialitetene skal våre pasientgrupper søke hjelp hos ved mistanke om instabil nakkeskade, og til hvilken fagspesialist skal primærlegen skrive henvisning til?

 

Thorleif Næss, Jon Birger Eldevik, Elin Bøhmer, Tom Egil Hammer og Tone Eidhamar

 

 

 

 

[i] (         )* Dette er tilføyelse av 19. oktober 2015